УЗДГ, доплер, допплер, ЕЕГ, ЕНМГ, тромбоз

УЗДГ, транскраніальна УЗДГ методика, що переважно використовується у медичному центрі НейроХелс – Дніпро та приклад наукових результатів ультразвукового дослідження судин голови та шиї – УЗДГ доплер.

УЗДГ МАГ та інтракраніальних судин здійснювалася сканером LOGIQ Р5 (General Eleсtric, США), укомплектованим лінійним датчиком 3S з частотою 5 МГц та фазованим 2Мгц. На екстракраніальному рівні досліджувалися ЗСА, ВСА, ХА у сегментах (V1) та (V2), ОА, внутрішні яремні (ЯВ) вени. Вивчалися просторові, якісні і кількісні характеристики судин. Товщину КІМ вимірювали апаратними програмними комплексами на 1см ближче до біфуркації ЗСА. Оцінювалась як інтервал між першою і другою ехогенними лініями судини, де перша лінія − це межа між судинною стінкою і просвітом судини (tunica intima), а друга лінія – межа адвентиції (tunica adventicia). Атеросклеротична бляшка розглядалась як локальне потовщення КІМ понад 1,5 мм, яке має відмінності від прилеглої суміжної ділянки артеріальної стінки, або яке на 50 % перевищувало товщину прилеглих ділянок судинної стінки [19, 26, 75, 193]. Відсоток стенозу обчислювався за рекомендаціями ECST (European Carotid Surgery Method). як відношення різниці величини максимального і вільного просвіту судини до величини максимального діаметра судини у відсотках. Оцінка швидкісних показників кровообігу інтракраніальних судин здійснювалася в доплерівському режимі, використовувався фазований датчик 2 MГц. Швидкість кровообігу досліджена у СМА, ХА у сегменті (V4) та венах Розенталя. Показники швидкості кровообігу при УЗДГ суттєво різняться в залежності від досліджуваної судини або судинного басейну, при цьому описано значущі кореляцій між ступенем порушень та клінічними проявами ішемічних подій. Венозна частина цереброваскулярного русла відіграє також важливу роль у патогенезі порушень церебрального кровообігу, впливаючи на цілісний паттерн порушень при таких дисгеміях, включно при АГ. Порушення венозного відтоку викликає суттєві зсуви метаболізму мозку, хронічну або гостру гіпоксію та вторинно – дисциркуляцію спинно-мозкової рідини (СМР) з підвищенням її тиску [4, 26, 87, 113]. Оцінювалися швидкісні показники швидкості артеріального та венозного кровообігу (систолічну швидкість кровотоку (Vps), діастоличну швидкість кровотоку (Vd), показники індексів резистентності (RI) та пульсативності (PI). Критерієм венозної недостатності вважали наявність венозної псевдопульсації та перевищеня Vps по венах Розенталя більше 15 см/с, по прямому синусу − 30 см/с [185].

СТРУКТУРНІ ТА ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПОРУШЕННЯ  МАГ ТА МЦР У ХВОРИХ З ЦЕФАЛГІЯМИ ТА АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

4.1 Структурні та функціональні порушення магістральних артерій голови та шиї

Артеріальна гіпертензія (АГ) і головний біль мають певні патогенетичні зв’язки [66, 159]. Продовжується дискусія про ключові ланки розвитку головного болю: виділяють судинний, лікворно-гіпертензійний, м’язово-тонічний, невралгічний, психалгічний синдроми ГБ, які відомі в медицині багато років., Відомо, що в одного й того ж пацієнта цефалгії, сформовані кількома механізмами, можуть бути пов’язаними з артеріальною гіпертензією, а можуть і не зустрічатися [66, 85, 92, 159]. Визначення причин ГБ, у тому числі при АГ, є складним і повністю не вирішеним питанням медицини і фізіології [159]. В цілому, вважається, що ГБ є загрозливою клінічною ознакою підвищення артеріального тиску (АТ). При цьому часто у пацієнта, який має АГ, відсутній зв’язок між частотою та інтенсивністю цефалгій та підвищеним рівнем АТ. Відомо, що періодичний головний біль відчуває практично кожна людина, біля 50% – систематично [58, 66, 75, 85, 92, 159]. Вплив інтервального харчування або «intermittent fasting» на стан серцево-судинної системи, інфаркт мозку, головний біль, когнітивну сферу вивчається у багатьох установах і напрямках [17, 21, 28, 44, 69, 88, 103, 106, 136, 139]. Встановлено, що ІХ призводить до нормалізації багатьох фізіологічних показників [3, 13, 15, 18, 19, 20, 22, 86, 87, 90-91, 93-97, 99-100], окреслено, що при цьому є редукція васкулярних або інших за патогенезом цефалгій [17, 21, 44, 69, 103, 106, 136, 139]. Не зважаючи на можливі та відомі побічні ефекти ІХ, один з яких – посилення цефалгій [100-101], особливо при перших спробах ІХ [175-176], зростання актуальності теми ІХ окреслено у ряді аналітичних робіт [15, 81]. Це обумовлено ефективністю методу та низьким ризиком небажаних ефектів. Водночас існує окреслений дефіцит даних про вплив ІХ на церебральний кровообіг, окремо у пацієнтів з АГ. Відомо, що ІХ може тісно взаємодіяти з механізмами розвитку болю, що визначило актуальність проведеного дослідження.

В даній частині роботи з метою підвищення ефективності діагностичних, включно допплерографічних методів та лікування, у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та головним болем проведено спроба встановлення значення та характеру впливу ІХ на клінічні характеристики цефалгій, зміни магістрального та інтракраніального кровообігу.

Проведено УЗД та допплерографія судин МАГ, обстеження включало всю групу (142 пацієнта з періодичним головним болем та АГ 1- 2ст., з них 69 чоловіків та 73 жінки. Середній вік становив 49,26 ± 1,33 рр.). Як було описано вище, пацієнти застосовували інтервальне харчування, тобто добровільно відмовлялись на 24 години від прийому їжі, з частотою 1 раз на тиждень, поспіль чотири тижні, але за умови суб’єктивної переносності такого проміжку відмови від їжі. Дизайн дослідження описано вище, в даному розділі роботи досліджено вплив інтервального харчування на допплерографічні характеристики кровотоку у МАГ та характеристики і динаміка цефалгій у пацієнтів з АГ протягом 28 діб. Контрольна група для цього розділу роботи (стосується тільки даних ультразвукової допплерографії та транскраніальної допплерографії) складалась з 32 осіб порівняного віку без цефалгій (n=32; середній вік 51,0 ±1,99 рр.). Виразність цефалгій оцінено за загальноприйнятою візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) [51]. Проведено параклінічні дослідження: ультразвукова допплерографія магістральних артерій голови і шиї та транскраніально оцінено а1-а2 сегменти середньомозкової артерії через транстемпоральний доступ, сегменти хребетної артерії (ХА) трансокципітальним доступом [4, 5, 9, 14, 28, 116, 119, 138, 177]. При проведенні аналізу результатів, оцінено вплив ІХ на ГБ у групі досліджених (в динаміці дослідження оцінено показники виразності болю [51] у сукупності зі змінами якісних характеристик), так вплив на показники кровообігу, отримані при УЗД та УЗДГ, з визначенням кореляційних залежностей одне від одного. Дані надано у таблицях 4.1-4.3.

Таблиця 4.1

Середні значення лінійної швидкості кровообігу при ультразвуковій допплерографії магістральних артерій голови до та після застосування інтервального харчування, n = 142 (M ± m)

Примітки: *- p<0,05 між показником одного типу у пацієнтів; **- p<0,05 між показником групи пацієнтів та групи контролю; Vps – пікова систолічна швидкість; Ved – кінцева діастолична швидкість; ІХ – інтервальне харчування; ЗСА – загальна сонна артерія; ВСА – внутрішня сонна артерія; ХА – хребетна артерія.

За аналізом даних таблиці 4.1 отримано наступні дані: у віці 25 – 44 років було 51 (35,9%  ±4,03) пацієнтів; 45-59 років – 42 (29,58%  ±3,83); 60-75 років було 49 (34,51% ±3,99) пацієнтів. Таким чином, , рівномірно представлено всі вікові групи за рекомендаціями ВООЗ [7]. Приклад структурних порушень надано на рис. 4.1-4.4.

Рис.4.1 УЗД дослідження МАГ, пацієнт Г, 53 роки, зона луковиці, двостороння (концентрична) бляшанка, стеноз 35%, концентричні потовщення ІМ.

Рис. 4.2 УЗД дослідження МАГ, пацієнт К, 50 років, зона луковиці, двостороннє концентричне потовщення інтіма-медіа та  бляшанка до 1,7мм, стеноз гемодинамічно незначущий, подовжені концентричні потовщення ІМ.

Встановлено, що основні зміни структури МАГ полягали в потовщенні інтіма –медіа від 0,08 до 1,4 мм (у 32 або 62,7%; n=51 пацієнтів) у віці 25-44рр.; у 30 хворих (71,4%, n=42) у віці 45-59; та у 25 (51%, n=49) у віці 60-75 рр.

А)

Б)

Рис. 4.3 Пацієнт К, 65 р., потовщення ІМ та бляшанка, стеноз біля 42% за діаметром. А) зона луковиці, Б) каудальні відділи загальної сонної артерії.

Локальні потовщення в зоні біфуркації більше 1,5мм без гемодинамічно значущих стенозів були у 5 пацієнтів (9,8%, n=51) у віці 24-44рр., у 12 або 28,6%, n=42 у віці 45-59рр.; та у 24 (49%, n=49) у віці 60-75рр.

Статистичні відміни показників лінійної швидкості кровообігу (ЛШК) між контролем та групою хворих були достовірними у віці 25-44 рр. стосовно пікової систолічної швидкості (Vps) у ВСА (78,03 ±4,67 проти 61,0 ±2,54 у контролі, p<0,05).

У пацієнтів віком 45-59 років відміни стосувались також ЗСА, ВСА та ХА (кінцева діастолична швидкість (Ved) у ЗСА була 15,9 ±0,92 проти 33,13 ± 1,08 у контролі, Vps ВСА  – 51,11  ±3,25 проти 64,06 ± 2,91 у контролі, Ved – 16,12 ±1,0 проти 28,94± 1,38 у ВСА у групі контролю; Vps 33,76 ±0,92 проти 42,13 ±1,43 – у групі контролю у ХА.

У пацієнтів вікової групи від 60-75 років Vps та Ved були достовірні (p<0,05) відміни для судин ЗСА, ВСА та ХА порівняно з контролем. Вплив ІХ на гемодинаміку полягав у змінах ЛШК у всіх основних магістральних артеріях голови та шиї (ЗСА, ВСА, ХА) з більш окресленою виразністю у пацієнтів, що мали молодший вік.

Отримано достовірні статистичні відміни до- та після ІХ для таких показників УЗДГ: Vps для ЗСА, ВСА, ХА та Ved для ЗСА у пацієнтів у віці 25-44 рр. Vps у ХА та Ved у ЗСА, ВСА, ХА у віці 45-59 рр., Ved у ЗСА у віці 60-75рр.

Таким чином, встановлено окреслену динаміку кінцевих діастоличних швидкостей у сторону нормативних показників (отримано зростання), що також мало ознаки вікової залежності та визначено й проаналізовано окреслену динаміку систолічної швидкості у групі 25-44рр (зниження показників).

Патофізіологічна трактовка таких змін, вірогідно, полягає у зменшенні резистивності МАГ, що оцінюється, як фізіологічно сприятлива ознака.

Дані транскраніального дослідження (середні значення лінійної швидкості кровообігу, наведено для СМА та інтракраніальних відділів ХА) представлено у табл. 4.2. та приклад реєстрації на рис. 4.5.

Таблиця 4.2

Середні значення лінійної швидкості кровообігу при транскраніальній допплерографії до та після інтервального харчування, n = 142 (M ± m)

Примітки: *- p<0,05 між групою дослідження та контрольною; СМА – середня мозкова артерія; ХА – хребетна артерія; Vps – пікова систолічна швидкість; Ved – кінцева діастолична швидкість; ІХ – інтервальне харчування.

За даними таблиці 4.2 встановлено статистично достовірні відміни ЛШК у СМА та  ХА для вікової групи 60-75 рр. з відмінами від контролю. Так, показники для СМА (Vps) були такими: у контролі 74,14 ±2,74 см/с проти 50,61 ±0,81 для групи 60-75 рр. та 33,71 ±1,89 (Ved) у пацієнтів контролю проти 23,55 ±0,58 у пацієнтів 60-75рр.

Рис. 4.4 Пацієнт С. 34 роки. Транскраніальне дослідження кровотоку трансокципітальним доступом. Формально нормативні показники ЛШК у кіркових гілках СМА.

При цьому достовірного впливу ІХ на інтракраніальний кровообіг у даному дослідженні не було встановлено, що можливо пояснюється комплексними складними механізмами його регулювання при фізіологічно низько-резистивному типу кровообігу, що реєструється інтракраніально за умови збереження того чи іншого ступеню ауторегуляції кровообігу у пацієнтів.

Залежності змін кровообігу за показниками УЗДГ та динаміки головного болю з кореляцією зі змінами показників резистивності МАГ (надано для ЗСА) наведено у табл. 4.3.

Таблиця 4.3

Кількість та процент (n, %) пацієнтів, що зменшили бали візуальної шкали оцінки болю (якщо більше або дорівнює 2-м) та коефіцієнти кореляції балів цієї шкали з індексом резистивності при інтервальному харчуванні

Вік пацієнтів        ВАШ >=2б

n; %,       ±m                                Середній RI до ІХ         Середній RI (ЗСА) після ІХ                  R між ВАШ та RI

25-44 р; n= 51          38         74,51    6,10           0,72 ±0,01   0,63 ±0,01*         0,51

45-59 р; n=42;         32         76,19    6,57           0,72 ±0,01   0,64 ±0,01*         0,50

60-75 р; n= 49;        37         75,51    6,14           0,78 ±0,01   0,67 ±0,01*         0,77

Всього, n=142;        107       75,35    3,62                                      

Примітки: * – p<0,05; ВАШ – візуальна аналогова шкала; RI – індекс резистивності при ультразвуковій допплерографії; ЗСА –загальна сонна артерія; ІХ  – інтервальне  харчування; R – коефіцієнт кореляції.

За результатами, наведеними у таблиці 4.3, встановлено статистично достовірні зміни тонічних властивостей судин МАГ (за індексом резистивності (для ЗСА становило 0,72 ±0,01 до-, та  0,63 ± 0,01 після ІХ у віці  25-44 рр.; 0,78 ± 0,01 до та 0,67 ±0,01 після ІХ – у віці 60-75рр.) з коефіцієнтами кореляції між ВАШ та RI середньої сили (r=0,51 та 0,5) та виявленим сильним впливом (r=0,77) у віці 60 – 75 рр. при повторах курсу ІХ (застосовано один 24-годинний курс на 7 діб, з чотирикратним повтором). На підставі аналізу структурних змін МАГ та кількісних показників ЛШК за УЗДГ, у пацієнтів з АГ та головним болем, встановлено окреслені залежності динаміки ЛШК у МАГ та інтракраніальних судинах при застосуванні методу ІХ. Основні показники полягали у наростанні виразності структурної патології МАГ (потовщення інтіма-медіа 0,8мм або більше 0,8 мм) з віком та зниження ЛШК у МАГ, також у інтракраніальних судинах, що з найбільшою вірогідністю пояснюється наростанням реструктуризації мікросудин головного мозку та судин резистивного типу з підвищенням тонічних та зменшенням еластичних якостей МАГ і змінами мікро-капілярного русла. При дослідженні встановлено зміни еласто-тонічних показників МАГ (оцінено за індексом резистивності) незалежно від вікової групи (з більш окресленою динамікою у молодших пацієнтів).

Таким чином, як підсумок наведених даних, застосування методу інтервального харчування виявило достовірний вплив на церебральну гемодинаміку, що супроводжувалось зміною показників УЗДГ в напрямку більш нормальних значень. Отримані дані, на думку автора, мають практичне та теоретичне значення для розвитку галузі охорони здоров’я. Одним з вірогідних обґрунтувань позитивних змін і клінічних показників, і стану гемодинаміки в МАГ та в також інтра-краніальних судинах може бути пояснення такого роду: ІХ стимулює за комплексним механізмом системну активацію метаболізму з вірогідним зниженням активності адренергічних трансміттерів та зменшення впливу стероїдних гормонів. Автор вважає вірогідним також вплив нормалізації фізіологічного стану мікроциркуляторного русла та перебудову фізіології депонування венозної крові. Враховуючи виявлене зменшення значень індексів резистивності при УЗДГ у судинах резистивного типу, або часткове покращання кровообігу у досліджений пацієнтів, також тенденцію змін до поліпшення клінічних проявів ГБ та параклінічних даних у пацієнтів старшого віку, що ставалось при інтервальному харчуванні, автор свідомий того, що обґрунтованість таких узагальнень щодо механізмів впливу даного методу нефармакологічної інтервенції (ІХ) повинна базуватись також на існуючих в медицині комплексних масивах даних. Для аналітичної побудови гіпотези фізіологічних змін при застосуванні ІХ мають бути прийняті до уваги значення показників стресових гормонів, стан нейрофізіологічних характеристик, гемодинаміки, включно у абдомінальних депо венозної крові, судинах черевної  порожнини, печінки та стану лімфатичної системи. При практичних рекомендаціях потрібно також враховувати відомі негативні ефекти інтервального харчування [100-101], один з котрих – це посилення симптомів мігрені при інтервальному харчуванні, особливо, при перших спробах та у жінок [100]. Механізми цього явища, на сьогодні залишаються контроверсійними, що означає, що проблема потребує [5] подальшого вивчення. Проводячи узагальнення, можливо висловити наступне: у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та періодичним головним болем виявлені порушення структури магістральних артерій голови, переважно у вигляді потовщення інтіма–медіа до 1,4 мм у 62,7% у віці 25-44 рр; у 71,4%у віці 45-59; та у 51% у віці 60-75 рр. Локальні потовщення переважали у старших вікових групах, в зоні біфуркації (від 1,5мм без гемодинамічно значущих стенозів), таких виявлено у 9,8% у віці 24-44рр.; у 28,6%, віком 45-59рр.; та у 49% у 60-75рр.

Пацієнти з артеріальною гіпертензією та головним болем мали статистично значущі відміни кровообігу у магістральних артеріях голови у всіх вікових групах, при цьому вплив інтервального харчування на гемодинаміку полягав переважно у зростанні діастоличної швидкості потоку у магістральних артеріях (з віковими залежностями) та зниження систолічної швидкості у віковій групі 25-44 років. Патофізіологічна трактовка таких змін полягає у зменшенні показників резистивності магістральних артерій голови та шиї.

Кореляції між змінами кровообігу та редукцією головного болю були суттєвими і складали від 0,5 до 0,7 за коефіцієнтами кореляції.

Встановлено зв’язок інтервального харчування, головного болю та гемодинаміки за даними допплерографії у всіх вікових групах, клінічна ефективність (за зменшенням показників візуальної аналогової шкали болю на 2 або більше балів) встановлена у 75,3% пацієнтів.

Зміст розділу відображено у статтях: [177].

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ

CI −  Сognitive impairments (Довірчий інтервал)

IR −  Індекс резистентності

MMSE −  Mini-Menthal  State Examination  (Коротка  шкала психічних

OR −  Odds ratio (Відношення шансів)

PI – індекс пульсативності

Vd – діастоличну швидкість кровотоку

Vps −  Пікова систолічна швидкість кровотоку

АГ −  Артеріальна гіпертензія 

АСБ −  Атеросклеротична бляшка

АСП −  Абсолютна спектральна потужність

АТ −  Атеротромботичний підтип

ББМС – Бульбарна біомікроскопія

ВСА −  Внутрішні сонні артерії

ВСП −  Відносна спектральна потужність

ВЧТ – внутрішньочерепний тиск

ВШ −  Відношення шансів

ГІБРГМ – гіперінтенсивність білої речовини головного мозку

ГПМК −  Гостре порушення мозкового кровообігу

ГХ −  Гіпертонічна хвороба

ДІ −  Довірчий інтервал

ЕЕГ −  електроенцефалографія

ЗВП – Зорові викликані потенціали

ЗМА −  Задня мозкова артерія

ЗСА −  Загальні сонні артерії

ІІ −  Ішемічний інсульту

КІМ −  Комплекс інтима-медіа

КП −  Когнітивні порушення

КТ −  Комп’ютерна томографія

МЦР – мікроциркуляторне русло

ОА −  Основна артерія

ПМК – порушення мозкового кровообігу

СМА −  Середні мозкові артерії

СМР – спинно-мозкової рідини

СТХ – синдром Толозе – Ханта

ТІА – Транзиторна ішеміна атака

ТПЗ – Транзиторні порушення зору

ТСЦЗ – товщина сітківки в центральній зоні

ТЦІ – транзиторна церебральна ішемія

ТЧ −  Тім’яні частки функцій 

ХА −  Хребцева артерія

ЦА −  Церебральний атеросклероз

ЦВЗ −  Цереброваскулярні захворювання

ЦД −  Цукровий діабет

УЗДГ, транскраниальная УЗДГ методика, преимущественно используемая в медицинском центре НейроХелс – Днепр и пример научных результатов ультразвукового исследования сосудов головы и шеи – УЗДГ доплер.

 УЗДГ МАГ и интракраниально осуществлялась сканером LOGIQ Р5 (General Eleсtric, США), укомплектованным линейным датчиком 3S с частотой 5 МГц и фазированным 2МГц. На экстракраниальном уровне исследовались ЗСА, ВСА, ХА в сегментах (V1) и (V2), ОА, внутренние яремные (ЯВ) вены. Изучались пространственные, качественные и количественные свойства сосудов. Толщину КИМ измеряли аппаратными программными комплексами на 1см ближе к бифуркации ЗСА. Оценивалась как интервал между первой и второй эхогенными линиями сосуда, где первая линия – это граница между сосудистой стенкой и просветом сосуда (tunica intima), а вторая линия – предел адвентиции (tunica adventicia). Атеросклеротическая бляшка рассматривалась как локальное утолщение КИМ более 1,5 мм, имеющее отличие от прилегающего смежного участка артериальной стенки, или на 50% превышающее толщину прилегающих участков сосудистой стенки [19, 26, 75, 193]. Процент стеноза исчислялся по рекомендациям ECST (European Carotid Surgery Method). как отношение разности величины максимального и свободного просвета сосуда к величине максимального диаметра сосуда в процентах. Оценка скоростных характеристик кровообращения интракраниальных сосудов осуществлялась в доплеровском режиме, употреблялся фазированный датчик 2 MГц. Скорость кровообращения исследована в СМА, БА в сегменте (V4) и венах Розенталя. Показатели скорости кровообращения при УЗДГ существенно различаются в зависимости от исследуемого сосуда или сосудистого бассейна, при этом описаны значимые корреляции между степенью нарушений и клиническими проявлениями ишемических событий. Венозная часть цереброваскулярного русла играет также важную роль в патогенезе нарушений церебрального кровообращения, влияя на цельный паттерн нарушений при таких дисгемиях, включая АГ. Нарушение венозного оттока вызывает существенные оползни метаболизма мозга, хроническую или острую гипоксию и вторично – дисциркуляцию спинно-мозговой жидкости (СМЖ) с повышением ее давления [4, 26, 87, 113]. Оценивались скоростные показатели скорости артериального и венозного кровообращения (систолическую скорость кровотока (Vps), диастолическую скорость кровотока (Vd), показатели индексов резистентности (RI) и пульсативности (PI). Критерием венозной недостаточности считали наличие венозной псевдопульс см/с, по прямому синусу – 30 см/с [185].

СТРУКТУРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ МАГ И МЦР У БОЛЬНЫХ С ЦЕФАЛГИЯМИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

4.1 Структурные и функциональные нарушения магистральных артерий головы и шеи

Артериальная гипертензия (АГ) и головные боли имеют определенные патогенетические связи [66, 159]. Продолжается дискуссия о ключевых звеньях развития головных болей: выделяют сосудистый, ликворно-гипертензионный, мышечно-тонический, невралгический, психалгический синдромы ГБ, которые известны в медицине много лет., Известно, что у одного и того же пациента цефалгии, сформированные несколькими механизмами , могут быть связаны с артериальной гипертензией, а могут и не встречаться [66, 85, 92, 159]. Определение причин ГБ, в том числе при АГ, является сложным и полностью нерешенным вопросом медицины и физиологии[159]. В целом, считается, что ГБ является угрожающим клиническим признаком повышения АД (АД). При этом часто у пациента с АГ отсутствует связь между частотой и интенсивностью цефалгий и повышенным уровнем АД. Известно, что периодическую головную боль испытывает практически каждый человек, около 50% – систематически [58, 66, 75, 85, 92, 159]. Влияние интервального питания или «intermittent fasting» на состояние сердечно-сосудистой системы, инфаркт мозга, головные боли, когнитивную сферу изучается во многих учреждениях и направлениях. . Установлено, что ИП приводит к нормализации многих физиологических показателей [3, 13, 15, 18, 19, 20, 22, 86, 87, 90-91, 93-97, 99-100], очерчено, что при этом имеется редукция васкулярных или других по патогенезу цефалгий [17, 21, 44, 69, 103, 106, 136, 139]. Несмотря на возможные и известные побочные эффекты ИП, один из которых – усиление цефалгий [100-101], особенно при первых попытках ИП [175-176], рост актуальности темы ИП очерчен в ряде аналитических работ [15, 81]. Это обусловлено эффективностью метода и низким риском нежелательных эффектов. В то же время существует определенный дефицит данных о влиянии ИП на церебральное кровообращение, отдельно у пациентов с АГ. Понятно, что ИП может тесновато взаимодействовать с механизмами развития боли, что определило актуальность проведенного исследования.

В данной части работы с целью повышения эффективности диагностических, включая допплерографические методы и лечение, у пациентов с артериальной гипертензией и головной болью проведена попытка установления значения и характера влияния ИП на клинические характеристики цефалгий, изменения магистрального и интракраниального кровообращения.

Проведены УЗИ и допплерография сосудов МАГ, обследование включало всю группу (142 пациента с периодической головной болью и АГ 1-2ст., из них 69 мужчин и 73 женщины. Средний возраст составил 49,26 ± 1,33 гг.). Как было описано выше, пациенты применяли интервальное питание, то есть добровольно отказывались на 24 часа от приема пищи, с частотой 1 раз в неделю, подряд четыре недели, но при субъективной переносимости такого промежутка отказа от пищи. Дизайн исследования описан выше, в данном разделе работы исследовано влияние интервального питания на допплерографические характеристики кровотока в МАГ и характеристики и динамика цефалгий у пациентов с АГ в течение 28 суток. Контрольная группа для этого раздела работы (касается только данных ультразвуковой допплерографии и транскраниальной допплерографии) состояла из 32 человек сравнительного возраста без цефалгий (n=32; средний возраст 51,0±1,99). Выразительность цефалгий оценена по общепринятой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) [51]. Проведены параклинические исследования: ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и шеи и транскраниально оценены а1-а2 сегменты среднемозговой артерии через транстемпоральный доступ, сегменты позвоночной артерии (ХА) трансокципитальным доступом [4, 5, 9, 19, 18, 7 ]. При проведении анализа результатов, оценено влияние ИП на ГБ в группе исследованных (в динамике исследования оценены показатели выраженности боли [51] в совокупности с изменениями качественных характеристик), так влияние на показатели кровообращения, полученные при УЗИ и УЗИ, с определением корреляционных зависимостей одно от одного. Данные представлены в таблицах 4.1-4.3.

Таблица 4.1

Средние значения линейной скорости кровообращения при ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы до и после интервального питания, n = 142 (M ± m)

Возраст пациентов ЗСА до ІХ ВСА до ІХ ХА до ЗСА после ІХ ВСА после ІХ ХА после ІХ

25 – 44; n=51 93,05 ±5,81* 78,03 ±4,67* 59,45 ±1,83* 80,05 ±2,59* 64,66 ±2,2* 50,03 ±0,94 *

Vps; Ved 25,03 ±1,39* 24,21 ±1,33 20,98 ±0,85* 29,35 ±1,1* 26,13 ±1,14 24,63 ±0,53*

Контроль 25 – 44; n=9 85,89 ±2,95 61,0 ±2,54** 57,56 ±3,34

Vps; Ved 30,11 ±2,74 28,56 ±2,2 28,11 ±2,32**

45 – 59; n=42 64,95 ±3,97 51,11 ±3,25 33,76 ±0,92* 64,78 ±2,37 51,38 ±2,53 38,8 ±0,7*

Vps; Ved 15,9 ±0,92* 16,12 ±1,0* 10,97 ±0,65* 21,54 ±1,09* 21,23 ±1,04* 17,28 ±0,66*

Контроль 45 – 59; n=16 70,13 ±2,56 64,06 ±2,91** 42,13 ±1,43**

Vps; Ved 33,13 ±1,08** 28,94 ±1,38** 22,56 ±1,08**

60-75; n=49 58,61 ±3,55 49,77 ±2,65 24,12 ±0,6 59,34 ±2,81 50,26 ±2,32 24,83 ±0,58

Vps; Ved 12 ±0,96* 12,1 ±1,0 7,75 ±0,3 16,14 ±1,02* 14,16 ±0,95 8,16 ±0,32

Контроль 60-75; n=7 66,29 ±4,82** 60,86 ±4,93** 45,43 ±3,33**

Vps; Ved 31,14 ±2,22** 28,43 ±2,65** 25,0 ±2,66**

Примечания: *-p<0,05 между показателем одного типа у пациентов; **- p<0,05 между показателем группы пациентов и группой контроля; Vps – пиковая систолическая скорость; Ved – конечная диастолическая скорость; ИП – интервальное питание; ЗСА – общая сонная артерия; ВСА – внутренняя сонная артерия; ХА – позвоночная артерия.

По анализу данных таблицы 4.1 получены следующие данные: в возрасте 25 – 44 лет было 51 (35,9% ±4,03) пациентов; 45-59 лет – 42 (29,58% ±3,83); 60-75 лет было 49 (34,51% ±3,99) пациентов. Таким образом, , равномерно представлены все возрастные группы по рекомендациям ВОЗ [7]. Пример структурных нарушений представлен на рис. 4.1-4.4.

Рис.4.1 УЗИ исследования МАГ, пациент Г, 53 года, зона луговицы, двусторонняя (концентрическая) жестянка, стеноз 35%, концентрические утолщения ИМ.

Рис. 4.2 УЗИ исследования МАГ, пациент К, 50 лет, зона луговицы, двустороннее концентрическое утолщение интима-медиа и жестяная банка до 1,7 мм, стеноз гемодинамически незначительный, удлиненные концентрические утолщения ИМ.

Установлено, что основные изменения структуры МАГ заключались в утолщении интим-медиа от 0,08 до 1,4 мм (у 32 или 62,7%; n=51 пациентов) в возрасте 25-44 гг.; у 30 больных (71,4%, n=42) в возрасте 45-59; и 25 (51%, n=49) в возрасте 60-75 гг.

А)

Б)

Рис. 4.3 Пациент К, 65 г., утолщение ИМ и жестяная банка, стеноз около 42% по диаметру. А) зона луговицы; Б) каудальные отделы общей сонной артерии.

Локальные утолщения в зоне бифуркации более 1,5мм без гемодинамически значимых стенозов были у 5 пациентов (9,8%, n=51) в возрасте 24-44гг., у 12 или 28,6%, n=42 в возрасте 45-59гг. .; и в 24 (49%, n=49) в возрасте 60-75 лет.

Статистические отмены показателей линейной скорости кровообращения (ЛСК) между контролем и группой больных были достоверными в возрасте 25-44 гг. , p<0,05).

У пациентов в возрасте 45-59 лет отмены касались также ЗСА, ВСА и ХА (конечная диастолическая скорость (Ved) у ЗСА была 15,9±0,92 против 33,13±1,08 в контроле, Vps ВСА – 51,11± 3,25 против 64,06 ± 2,91 в контроле, Ved – 16,12 ±1,0 против 28,94 ± 1,38 в ВСА в группе контроля; 1,43 – в группе контроля в ХА.

У пациентов возрастной группы от 60-75 лет Vps и Ved были достоверные (p<0,05) отмены сосудов ЗСА, ВСА и ХА по сравнению с контролем. Влияние ИП на гемодинамику заключалось в изменениях ЛСК во всех основных магистральных артериях головы и шеи (ЗСА, ВСА, ХА) с более очерченной выраженностью у пациентов с младшим возрастом.

Получены достоверные статистические отмены до- и после ИП для следующих показателей УЗДГ: Vps для ЗСА, ВСА, ХА и Ved для ЗСА у пациентов в возрасте 25-44 гг. Vps в ХА и Ved в ЗСА, ВСА, ХА в возрасте 45-59 гг., ved в ЗСА в возрасте 60-75гг.

Таким образом, установлена очерченная динамика конечных диастолических скоростей в сторону нормативных показателей (получен рост), что также имело признаки возрастной зависимости и определено и проанализирована очерченная динамика систолической скорости в группе 25-44рр (снижение показателей).

Патофизиологическая трактовка таких изменений, вероятно, заключается в уменьшении резистивности оцениваемого МАГ как физиологически благоприятный признак.

Данные транскраниального исследования (средние значения линейной скорости кровообращения приведены для СМА и интракраниальных отделов ХА) представлены в табл. 4.2. и пример регистрации на рис. 4.5.

Таблица 4.2

Средние значения линейной скорости кровообращения при транскраниальной допплерографии до и после интервального питания, n = 142 (M±m)

Возраст пациентов СМА до ИП ХА до ИП СМА после ХА после

25 – 44; n=51 80,76 ±3,24 43,93 ±1,08 82,61 ±1,4 44,02 ±1,07

Vps; Ved 34,41 ±0,74 16,39 ±0,44 34,78 ±0,98 17,4 ±0,49

Контроль 25 – 44; n=9 83,33 ± 4,2 42,89 ±2,63

Vps; Ved 35,44 ±2,36 17,61 ±0,95

45 – 59; n=42 73,02 ±1,78 41,0 ±0,81 75,55 ±1,71 39,07 ±0,81

Vps; Ved 29,0 ±1,32 11,73 ±0,71 29,0 ±1,29 11,83 ±0,7

Контроль 45 – 59; n=16 72,5 ±1,76 43,88 ±1,7

Vps; Ved 33,44 ±1,43 18,44 ±0,69

60-75; n=49 50,61 ±0,81* 37,33 ±0,54* 50,76 ±0,81 37,71 ±0,52

Vps; Ved 23,55 ±0,58 11,78 ±0,5 23,57 ±0,58 12,14 ±0,5

Контроль 60-75; n=7 74,14 ±2,74* 43,86 ±3,09*

Vps; Ved 33,71 ±1,89 17,99 ±1,4

Примечания: *- p<0,05 между группой исследования и контрольной; СМА – средняя мозговая артерия; ХА – позвоночная артерия; Vps – пиковая систолическая скорость; Ved – конечная диастолическая скорость; ИП – интервальное питание.

По данным таблицы 4.2 установлены статистически достоверные отмены ЛСК в СМА и ХА для возрастной группы 60-75 гг. с отличиями от контроля. Так, показатели для СМА (Vps) были такими: в контроле 74,14 ±2,74 см/с против 50,61 ±0,81 для группы 60-75 гг. и 33,71 ±1,89 (Ved) у пациентов контроля против 23,55±0,58 у пациентов 60-75 гг.

Рис. 4.4 Пациент С. 34 года. Транскраниальное исследование кровотока трансокципитальным доступом. Формально нормативные показатели ЛСК в корковых ветвях СМА.

При этом достоверного влияния ИП на интракраниальное кровообращение в данном исследовании не было установлено, что возможно объясняется комплексными сложными механизмами его регулирования при физиологически низкорезистивном типе кровообращения, которое регистрируется интракраниально при сохранении той или иной степени ауторегуляции кровообращения у пациентов.

Зависимость изменений кровообращения по показателям УЗДГ и динамики головной боли с корреляцией с изменениями показателей резистивности МАГ (предоставлена для ЗСА) приведены в табл. 4.3.

Таблица 4.3

Количество и процент (n, %) пациентов, уменьшивших баллы визуальной шкалы оценки боли (если больше или равно 2-м) и коэффициенты корреляции баллов этой шкалы с индексом резистивности при интервальном питании

Возраст пациентов ВАШ >=2б

n; %, ±m Средний RI до ИП Средний RI (ЗСА) после ИП R между ВАШ и RI

25-44 г; n= 51 38 74,51 6,10 0,72 ±0,01 0,63 ±0,01* 0,51

45-59 г; n=42; 32 76,19 6,57 0,72 ±0,01 0,64 ±0,01* 0,50

60-75 г; n=49; 37 75,51 6,14 0,78 ±0,01 0,67 ±0,01* 0,77

Всего, n=142; 107 75,35 3,62

Примечания: * – p<0,05; ВАШ – визуальная аналоговая шкала; RI – индекс резистивности при ультразвуковой допплерографии; ЗСА – общая сонная артерия; ИП – интервальное питание; R – коэффициент корреляции.

По результатам, приведенным в таблице 4.3, установлены статистически достоверные изменения тонических свойств сосудов МАГ (по индексу резистивности (для ЗСА составило 0,72 ±0,01 до-, и 0,63 ± 0,01 после ИП в возрасте 25-44 гг.). ., 0,78 ± 0,01 до и 0,67 ±0,01 после ИП – в возрасте 60-75 гг.) с коэффициентами корреляции между ВАШ и RI средней силы (r=0,51 и 0,5) и выявленным сильным влиянием (r = 0,77) в возрасте 60 – 75 гг. пациентов с АГ и головной болью, установлены очерченные зависимости динамики ЛСК в МАГ и интракраниальных сосудах при применении метода ИП. ЛСК в МАГ также в интракраниальных сосудах, что с наибольшей вероятностью объясняется нарастанием реструктуризации микрососудов головного мозга и сосудов резистивного типа с повышением тонических и уменьшением эластических качеств МАГ и изменениями микрокапиллярного русла. При исследовании установлено изменение эласто-тонических показателей МАГ (оценено по индексу резистивности) независимо от возрастной группы (с более очерченной динамикой у младших пациентов).

Таким образом, как результат приведенных данных, применение метода интервального питания оказало достоверное влияние на церебральную гемодинамику, что сопровождалось изменением показателей УЗДГ в направлении более нормальных значений. Полученные данные, по мнению автора, имеют практическое и теоретическое значение для развития здравоохранения. Одним из возможных обоснований положительных конфигураций и клинических характеристик, и состояния гемодинамики в МАГ и также интра-краниальных сосудах может быть объяснение такового рода: их провоцирует по комплексному механизму системную активацию метаболизма с вероятным понижением активности адренергических трансмиттеров и уменьшение влияния стероидных гормонов. Автор считает вероятным также влияние нормализации физиологического состояния микроциркуляторного русла и перестройку физиологии депонирования венозной крови. Учитывая обнаруженное уменьшение значений индексов резистивности при УЗДГ в сосудах резистивного типа, или частичное улучшение кровообращения у исследованных пациентов, также тенденцию изменений к улучшению клинических проявлений ГБ и параклинических данных у пациентов старшего возраста, что происходило при интервальном питании, автор осознает, что обобщений по механизмам влияния данного метода нефармакологической интервенции (ИП) должна базироваться также на существующих в медицине комплексных массивах данных. Для аналитического построения гипотезы физиологических изменений при применении ИП должны быть приняты во внимание значения показателей стрессовых гормонов, состояние нейрофизиологических характеристик, гемодинамики, включая абдоминальные депо венозной крови, сосуды брюшной полости, печени и состояние лимфатической системы. При практических рекомендациях следует учитывать известные негативные эффекты интервального питания [100-101], один из которых – это усиление симптомов мигрени при интервальном питании, особенно при первых попытках и у женщин [100]. Механизмы этого явления на сегодняшний день остаются контроверсионными, что означает, что проблема требует [5] дальнейшего изучения. Проводя обобщение, можно выразить следующее: у пациентов с артериальной гипертензией и периодической головной болью выявлены нарушения структуры магистральных артерий головы, преимущественно в виде утолщения интима-медиа до 1,4 мм в 62,7% в возрасте 25-44 гг; в 71,4% в возрасте 45-59; и у 51% в возрасте 60-75 гг. Локальные утолщения преобладали в старших возрастных группах, в зоне бифуркации (от 1,5 мм без гемодинамически значимых стенозов), таких обнаружено у 9,8% в возрасте 24-44 гг.; в 28,6%, в возрасте 45-59гг.; и в 49% в 60-75 гг.

Пациенты с артериальной гипертензией и головной болью имели статистически значимые отмены кровообращения в магистральных артериях головы во всех возрастных группах, при этом влияние интервального питания на гемодинамику заключалось преимущественно в росте диастолической скорости потока в магистральных артериях (с возрастными зависимостями) и снижении 25-44 лет. Патофизиологическая трактовка таких изменений заключается в уменьшении показателей резистивности магистральных артерий головы и шеи.

Корреляции между изменениями кровообращения и редукцией головных болей были существенными и составляли от 0,5 до 0,7 по коэффициентам корреляции.

Установлена связь интервального питания, головных болей и гемодинамики по данным допплерографии во всех возрастных группах, клиническая эффективность (по уменьшению показателей визуальной аналоговой шкалы боли на 2 или более баллов) установлена у 75,3% пациентов.

Содержание раздела отображено в статьях: [177].
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, СОКРАЩЕНИЙ И НАЗВАНИЙ

CI − Сognitive impairments (Доверительный интервал)

IR − Индекс резистентности

MMSE − Mini-Menthal State Examination (Краткая шкала психических

OR − Odds ratio (Отношение шансов)

PI – индекс пульсативности

Vd – диастолическая скорость кровотока

Vps − Пиковая систолическая скорость кровотока

АГ – Артериальная гипертензия

АСБ − Атеросклеротическая бляшка

АСМ – Абсолютная спектральная мощность

АТ − Атеротромботический подтип

ББМС – Бульбарная биомикроскопия

ВСА – Внутренние сонные артерии

ВСП – Относительная спектральная мощность

ВЧД – внутричерепное давление

ОШ − Отношение шансов

ГИБВГМ – гиперинтенсивность белого вещества головного мозга

ОНМК − Острое нарушение мозгового кровообращения

ГБ – Гипертоническая болезнь

ДИ − Доверительный интервал

ЭЭГ – электроэнцефалография

ЗВП – Зрительные вызванные потенциалы

ЗМА − Задняя мозговая артерия

ЗСА − Общие сонные артерии

ИИ − Ишемический инсульт

КИМ − Комплекс интима-медиа

КН − Когнитивные нарушения

КТ − Компьютерная томография

МЦР – микроциркуляторное русло

ОА – Основная артерия

НМК – нарушение мозгового кровообращения

СМА – Средние мозговые артерии

СМЖ – спинно-мозговой жидкости

СТХ – синдром Толозе – Ханта

ТИА – Транзиторная ишемина атака

ТНЗ – Транзиторные нарушения зрения

ТСЦЗ – толщина сетчатки в центральной зоне

ТЦИ – транзиторная церебральная ишемия

ПА – Позвоночная артерия

ЦА – Церебральный атеросклероз

ЦВЗ – Цереброваскулярные заболевания

СД – Сахарный диабет

посилання статті ЕНМГ

посилання статті УЗДГ

посилання статті EEG